huisartsenpraktijk

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Thijinge

Voor het inschrijven als patiënt in onze praktijk verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen. Onder "inschrijven bij huisarts" vindt u de namen van de huisartsen die nog nieuwe patiënten aannemen. Mocht uw partner reeds ingeschreven staan bij één van de andere huisartsen dan is er voor u de mogelijkheid zich ook in te schrijven bij die huisarts. Geeft u dit aub aan in het blokje "gegevens/opmerkingen".
Om het formulier te kunnen verzenden dient u bij "inschrijven bij huisarts" één van de opties te kiezen. 

Tevens verzoeken wij u om uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons toe te sturen.
(een kopie van het inschrijfformulier wordt naar uw eigen mail adres gestuurd)
 


 

 

Inschrijfformulier

Velden met een * zijn verplicht.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*


*
*