huisartsenpraktijk

Reisanamneseformulier Huisartsenpraktijk Thijinge

Om u optimaal te kunnen adviseren, is het van belang dat u deze vragenlijst zo volledig mogelijk invult. Neem indien mogelijk uw vaccinatieboekje en reisprogramma mee. Gebruik dit formulier niet voor meerdere reizigers tegelijk, maar vul per persoon één formulier in.
 

Na het verzenden van het Reisanamnese formulier zal de assistente de reis met de arts uitzoeken. Hiervoor geldt een tarief van € 18,= (volwassenen) en € 9,= (kind t/m 15 jaar).

Reisanamneseformulier

Velden met een * zijn verplicht.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*