Naam + Achternaam:*
Voorletters*
Geboortedatum*
Geslachtmanvrouw*
Geboorteland*
Datum van immigratie ( indien niet geboren in Nederland*
Adres + huisnr.*
Postcode + Woonplaats*
Telefoonnummer*
Verzekeringsgegevens:*
Gewicht*
Datum vertrek*
Reisbestemming 1*
Reisduur*
Gebied/regio/plaatsnamenWelk gebied gaat u bezoeken?*
Reisbestemming 2*
Reisduur*
Gebied/regio/plaatsnamenWelke gebieden gaat u bezoeken?*
Heeft u een tussenlanding?Zo ja, in welk land/ stad?*
Verblijfsduur tussenlanding*
Reden van de reisVakantieWerkStageFamilie- of vriendenbezoekAnders*
AccommodatieHotelAppartementCampingbij lokale bevolkingbij familie/vriendenSchip anders*
Verblijft u hoger dan >2500m?0 ja 0 nee*
ReisgezelschapGeen (individule reis)Partner/GezinFamilie/vriendenGroepAnders*
Bent u al eerder gevaccineerd?0 ja 0 nee Zo ja, welke vaccinaties en wanneer?*
Bent u onder behandeling of controle van een arts?O ja O nee Toelichting: *
Lijdt u aan een chronische ziekte?O ja O nee Welke? *
Gebruikt u medicijnen of de anticonceptiepil?O ja O nee Welke? *
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een andere psychisch probleem gehad?O ja O nee Welke? O depressie O psychose O angststoornis O verslaving O anders n.l: *
Bent u ergens allergisch voor?O ja O nee Welke? O kippeneieren/kippen-eiwit O medicijnen O bijen- of wespengif O anders n.l.: *
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?O ja O nee Aard operatie(s): *
Wordt u bestraald, krijgt u chemokuur, of heeft u een van beide ooit ondergaan?O ja O nee Datum en reden: *
Bent u zwanger of van plan dat binnenkort te worden?O ja O nee Aantal weken zwanger: *
Geeft u borstvoeding?O ja O nee*
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen Hepatitis A en/of B bepaald?O ja O nee*
Bent u ooit gevaccineerd?O ja O nee O als kind O in militaire dienst O i.v.m. een reis O Anders: Vaccinatie(s) + datum*
Heeft u ooit bijwerkingen of problemen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten?O ja O nee*
Welk vaccin/ welke malariatabletten?
Draagt u contactlenzen?O ja O nee O hard O zacht*
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?O ja O nee Aard problemen: *
Welke bijwerkingen?O flauwvallen O koorts O huiduitslag O anders n.l.: *
Zijn er nog andere zaken die u besproken wilt hebben?Welke?*